Aanmelding voor lidmaatschap

Aanmeldingskaart voor lidmaatschap zorgcoöperatie Zegveld Zorgt
De minimumcontributie is € 20,- per jaar.
Naam en voorletters(*)
Vul hier uw naam in

Straatnaam en huisnummer(*)
Vul hier uw adres in

Postcode en woonplaats(*)
Vul hier uw postcode in

E-mailadres(*)
Bul hier uw emailadres in

Gezinsleden kunnen zich apart laten inschrijven, zij hebben hierdoor stemrecht in de ledenvergadering.
De minimumcontributie voor een medegezinslid met stemrecht is € 10,- per jaar.
Naam medegezinslid 1
Invalid Input

E-mailadres medegezinslid 1
Invalid Input

De minimumcontributie voor een medegezinslid met stemrecht is € 10,- per jaar.
Naam medegezinslid 2
Invalid Input

E-mailadres medegezinslid 2
Invalid Input

Als u een hogere contributie wilt betalen is dat van harte welkom.
Neem de cijfers over die hiernaast worden afgebeeld.(*)
Neem de cijfers over die hiernaast worden afgebeeld.
Invalid Input